Mio

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¿Qué es la monitorización intraoperatoria (MIO)?

La MIO es un conjunto de técnicas neurofisiológicas usadas para evaluar la integridad funcional del sistema nervioso durante una intervención quirúrgica de una manera objetiva y eficaz. La MIO incluye técnicas como el reflejo del parpadeo,  la electroencefalografía o el mapping cortical y subcortical.

Esta monitorización es una herramienta para detectar y cuantificar de manera objetiva al instante y en tiempo real los cambios funcionales en estructuras neurológicas con suficiente antelación, de modo que se puedan tomar medidas y así invertir, por ejemplo, los efectos de la isquemia o prevenir una lesión mecánica que pueda provocar un daño neurológico permanente.

¿Para qué sirve?

La MIO permite:

1. Evitar el daño de las estructuras neurológicas que están en riesgo durante ciertas maniobras quirúrgicas, advirtiendo a tiempo al cirujano de una posible complicación para intervenir y corregir el problema disminuyendo así el riesgo de daño neurológico permanente. Por ejemplo, durante la cirugía para la escoliosis, el seguimiento de la medula espinal mediante potenciales evocados puede proporcionar de forma temprana alertas de daño inminente debido a la instrumentación o a una manipulación no deseada por excesiva distracción por ejemplo.

2. Identificar estructuras neurales específicas y puntos de referencia que no pueden ser fácilmente reconocidas sólo por razones anatómicas. Por ejemplo, en cirugía cerebral, la identificación del surco central que separa el área de la corteza cerebral motora y sensorial se puede lograr mediante una prueba sencilla de potenciales evocados, técnica llamada fase reversa.

3. Proporcionar al cirujano información continua permanente de la integridad funcional de las estructuras neurales en riesgo confirmando que la estrategia quirúrgica es la apropiada, con el fin de realizar una cirugía más agresiva optimizando los márgenes de seguridad.

4. Identificar un serio problema sistémico que necesita ser corregido.

5. Evaluar la eficacia de una acción correctiva o una intervención quirúrgica. Por ejemplo, la descompresión de la raíz nerviosa en caso de radiculopatía o la eliminación de un clip arterial que había dado lugar a una isquemia.

6. Predecir el pronóstico neurológico, mejorando el manejo clínico post-operatorio del paciente.

Además, la MIO utiliza varias técnicas de registro para controlar las estructuras nerviosas en todo momento. El uso de una combinación de éstas técnicas es lo que se llama monitorización multimodal y nos aporta un alto grado de sensibilidad y especificidad próximas al 100%  (Eager M et. al.  2011, Hilibrand AS et. al. 2004, Quraishi NA et. al. 2009).

Los tipos de técnicas utilizados, el sitio de la estimulación y los sitios de registro se eligen en cada caso en particular, dependiendo de qué estructuras se encuentren en riesgo en contexto de un determinado procedimiento quirúrgico. Además estos procedimientos no comportan molestias para el pacientes ya que se realizan una vez dormido.

Estas técnicas de MIO incluyen:

Potenciales evocados somestésicos (PES)

Nos dan información sobre la integridad funcional de toda la vía sensitiva (nervio periférico, columnas dorsales, lemnisco medial, tálamo y corteza cerebral somatosensorial).
Se obtienen tras estimulación de ambos nervios mediano o cubital y tibial posterior mediante unos electrodos subcutáneos colocados a nivel de muñeca y maléolo tibial y registrando el potencial evocado en calota craneal (cuero cabelludo) mediante electrodos en sacacorchos (PES corticales), en el espacio epidural mediante catéter epidural (PES espinales) o directamente en corteza cerebral mediante una tira de electrodos (fase reversa) dependiendo del tipo de intervención quirúrgica.

Potenciales evocados motores (PEM)

Nos dan información sobre la integridad funcional de la vía corticoespinal.
Se obtienen tras estimulación eléctrica transcraneal (EET) mediante electrodos de sacacorchos colocados en cuero cabelludo o tras estimulación directa cortical (EDC) mediante una tira de electrodos y registrando el potencial en los músculos de extremidades superiores e inferiores mediante electrodos subcutáneos (PEM muscular) o registrado en el espacio epidural en medula espinal usando un catéter (onda D).

PEM corticobulbares (COMEP)

Nos dan información de las vías motoras desde la corteza hasta los núcleos de los pares craneales.
Se obtienen tras la EET mediante electrodos de sacacorchos colocado en cuero cabelludo y registrando el potencial motor en los músculos dependientes de cada par craneal (pc).
Vpc: músculo masetero
VIIpc: músculo orbicular oculis, nasalis, oris y mentalis
IXpc: músculo del velo duro del paladar o pared posterior de la faringe
Xpc: músculo de las cuerdas vocales o cricotiroideo
XIpc: músculo trapecio
XIIpc: músculo de la lengua

Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC)

Dan información de la vía auditiva hasta el mesencéfalo.
Se obtienen tras estímulo monoaural con clics mediante unos cascos y registro homolateral obtenidos con electrodos subcutáneos colocados en mastoides y otro electrodo en sacacorchos colocado en cuero cabelludo a nivel de vértex.

Potencial evocados visuales (PEV)

Dan información de la integridad de la vía visual.
Se realizan  tras la estimulación con destellos de luz mediante unas gafas y registrando los potenciales con electrodos en sacacorchos colocados en cuero cabelludo.

Reflejo del parpadeo (Blink Reflex)

Nos da información de la integridad del arco reflejo del parpadeo en donde se valora los pares craneales V y VII y sus conexiones troncoencefálicas.
Se realiza estimulando el nervio supraorbitario mediante electrodos subcutáneos colocados en región supraciliar y registrando la respuesta motora en el párpado inferior.

PEM de esfínter anal

Se obtienen tras la EET mediante electrodos de sacacorchos en cuero cabelludo y registrando la respuesta mediante electrodos subcutaneos colocados en esfínter anal externo.

Reflejo bulbocavernoso (RBC)

Nos da información de la integridad de la vía refleja evitando daños que pudieran ocasionar un trastorno en la micción, defecación y función sexual.
Se obtienen mediante la estimulación del nervio pudendo a través de electrodos de pegatina colocados en dorso del pene/clítoris y registrando el potencial mediante electrodos subcutáneos colocados en el esfínter anal externo.

Electromiografía (EMG)

Es el registro de la actividad espontánea de los músculos. Nos da información de la integridad de la conducción nerviosa entre el nervio periférico y el músculo.
Se realiza mediante electrodos subcutáneos colocados en diferentes músculos dependiendo del procedimiento.

Electroencefalografía (EEG)

Es el registro de la actividad espontanea del cerebro. Durante la cirugía vascular cerebral nos permite valorar si el cerebro recibe suficiente oxigeno; ayuda a prevenir crisis epilépticas y valora la profundidad anestésica.
Se registra mediante electrodos en sacacorchos colocados en cuero cabelludo.

Técnicas de Mapping

Son técnicas que mediante estimulación eléctrica permite la identificación anatómica de estructuras neurales específicas.

Son esenciales en cirugías cerebrales (mapping cortical y subcortical) para la identificación de áreas elocuentes (áreas del cerebro que si fueran removidas podrían resultar en un déficit neurológico significativo) en la corteza antes de la resección tumoral y durante la misma permite la estimulación  subcortical maximizando los márgenes de resección evitando secuelas post-operatorias.

En cirugías del tronco encefálico (mapping de núcleos de pares craneales) permite al neurocirujano comprender la anatomía funcional cuando los puntos de referencia anatómicos no se pueden reconocer por la distorsión debido a la patología.

En cirugías de tumores medulares (mapping de columnas posteriores dorsales) detecta la línea media evitando lesión funcional durante el abordaje quirúrgico.

En cirugías de cauda equina permite distinguir las estructuras neurales de otras estructuras.

En cirugías de columna la estimulación de los tornillos pediculares asegura el buen posicionamiento del instrumental evitando que se encuentre cerca de la raíz nerviosa provocando irritación y posible daño neurológico.

¿Cuáles son sus indicaciones?

La MIO es recomendable en cirugía cerebral, cirugía de medula espinal y columna, cirugía vascular, cirugía de nervio periférico y otros tipos de cirugía como la de tiroides o de carótida, entre otros.